1    Définition, composition et propriété du dossier de l’usager

1.1.    Définition

Il n’existe pas de définition juridique du dossier de l’usager, la réglementation se bornant à prévoir pour l’intéressé « l’accès à toute information ou document relatif à sa prise en charge, sauf dispositions législatives contraires (…)  La personne a accès aux informations la concernant dans les conditions prévues par la loi ou la réglementation. La communication de ces informations ou documents par les personnes habilitées à les communiquer en vertu de la loi s’effectue avec un accompagnement adapté de nature psychologique, médicale, thérapeutique ou socio-éducative. » L’Administration propose la définition suivante : le dossier de l’usager est le lieu de recueil et de conservation des informations utiles (administratives, socio-éducatives, médicales, paramédicales…) formalisées, organisées et actualisées.

1.2.    Composition 

De fait, il n’existe pas davantage de règles définissant la composition du dossier de l’usager. Tout au plus peut-on considérer qu’il comprend :

• Des informations et documents à caractère administratif et juridique liés à l’accompagnement (ex. : copie de pièce d’identité, cartes de sécurité sociale et de mutuelle, notification d’orientation CDAPH, décision d’admission, règlement de fonctionnement signé, contrat de séjour signé ou document individuel de prise en charge (DIPC) visé, jugement du juge des tutelles instituant une mesure de protection) 
• Des informations et documents en rapport avec l’animation de l’accompagnement (ex. : productions des professionnels dans le cadre de la procédure d’admission, projets individualisés passés et en cours, rapports des membres de l’équipe pluridisciplinaire établis en préparation des réunions de synthèse, comptes-rendus de réunion de synthèse, correspondances échangées avec la CDAPH) 
• Le cas échéant, des informations et documents à caractère médical (ex. : prescriptions médicales, résultats d’examen, dossier de soins infirmiers). Les articles R. 1112-2 et R. 1112-3 du Code de la santé publique, s’ils ne s’appliquent qu’aux établissements de santé, peuvent toutefois constituer une référence indicative, par analogie, pour déterminer le contenu du dossier médical 
• Les échanges entre l’usager et l’établissement (ex. : comptes-rendus d’entretien téléphonique, courriels, courriers).

En l’absence de définition impérative de son contenu, le dossier de l’usager comprend les éléments que les professionnels, compte tenu de leur organisation de travail, ont décidé d’y faire figurer. C’est pourquoi le contenu du dossier de l’usager dépend du niveau d’exigence admis par l’organisme gestionnaire au regard de l’atteinte de l’objectif d’efficacité (cf. infra).